アトピー性皮膚炎

アトピー性皮膚炎について

病因

遺伝的な過敏アレルギー体質と粗造・乾燥肌(ただし、過敏アレルギーは現代日本社会の生活環境において過敏であるということで、本質的には、必ずしも悪い体質ではありません。)よって、アレルギーさえ抑えればよいという疾患ではありません。

アトピー性皮膚炎におけるアレルギー機序について

この分野が最近最も研究が進んでいる分野です。アレルギーは一般的に4型に分けられますが、アトピー性皮膚炎に関係するのはこのうち1型と4型です。とりあえずかゆくなる反応は1型に基づくものであり、よって特に1型についての研究が進められています。その結果、1型の中に即時反応以外に遅発相が存在することが解明され、この相が典型的な細胞免疫相である4型への橋渡しをするのではないかと推測されています。またCD4陽性リンパ球には、Th1型およびTh2型があり、アトピー性皮膚炎はTh2型優位のパターンをとる疾患であると目されています。同時に、これらの反応系に関係するリンパ球産生物質も続々と発見され、IL4産生抑制剤については臨床応用されています。また、今後これら反応系に関係する細胞や物質を個別に抑制する薬剤の開発が企図されており、これらの薬剤が市場に出るようになれば、全般的免疫抑制作用を併せ持つ、ステロイド剤を多用することなく加療できる日がやってまいります。

角層セラミドの不足について

アトピー性皮膚炎はアレルギーの側面で語られることが多かったのですが、ここに来て、乾燥肌の成因として、先天的に酵素の異常がある為に、セラミドという角質細胞間脂質が減少してしまっている患者さんが多く認められることがわかってきました。

増悪因子

水道源水の汚染とこれを消毒するための消毒薬の増量や、食品中の化学薬品の増加等に増悪因子を求める方もいらっしゃいますが、多くの患者さんは、生活環境中の微細ダニに対するアレルギーが主体であり、わたくしは、高温多湿型の気候を持つ日本で、鉄骨およびコンクリートを中心とした建造物を建て、密閉度の高いアルミサッシを閉め切りにした状態で冷暖房を行い、ダニにとって最も生育しやすい環境を提供してしまっていることが最大の因子だと考えています。食事アレルゲンについては、食生活の西欧化、離乳の早期化が災いしているものと考えます。スキンコンディションの面では、入浴時に用いる垢擦りやボディブラシの流行や固形石鹸からボディシャンプーへのメーカーサイドの販売戦略の移行が災いしているものと考えます。

日常的対応

詳細は(アトピー性皮膚炎の患者さんへ・順天堂外来篇および私見篇)を参照して頂きますが、大まかに言うならば、スキンケアーおよびアレルゲンの除去にあります。

健康保険上の医療

  1. 消炎作用のある外用剤(この一環として、免疫抑制剤の外用剤が開発されました。)および保水作用のある外用剤の使用
  2. ヒスタミンを始めとするかゆみ誘発物質の拮抗剤の内服
  3. かゆみ誘発物質の細胞よりの排出機構を抑制する薬の内服
  4. IL4産生抑制剤の内服
  5. 消毒薬や抗生剤含有軟膏の外用(主に夏期増悪型の湿潤タイプの患者さんに有効)
  6. 漢方薬内服
  7. 増悪時にはグリチルリチン製剤の注射
  8. カビアレルギー獲得者には抗真菌剤の内服
  9. 紫外線療法(当院ではnarrow band UVB)

健康保険外の医療

  1. 低刺激性石鹸等の推薦
  2. ダニアレルゲン等の皮内注射による減感作療法

いわゆる民間療法について

詳しくは「アトピー性皮膚炎のいわゆる民間療法について」を参照してください。基本的には、正直に運営されており、副作用がなく、経済的に許すならば、施行いただいてよろしいかと存じます.また始める前にご相談いただければ幸いです。

ステロイドについて

外用で使用する場合と内用で使用する場合では意味合いが異なってくるものと考えます。ステロイドに否定的な立場をとられる方の多くは、「ステロイドの使用により患者さん自身が産生する天然ステロイドが減少し、そのため産生器官である副腎皮質が萎縮し、その結果、ステロイドをoffとした時の抵抗力が低下し、最終的には余計に悪くなってしまう。結局一時しのぎに過ぎないのなら、元々ステロイドは使用しない方が良い。」という主張をなさっています。また、現在これらの意見を主張なさる年齢に達していらっしゃる患者さんは、歴史的にみて旧世代のステロイド外用剤を用いられてきており、そのために副作用が強く出現なさっているという背景もあります。よって、この世代の患者さんが上記の機序を危惧なさることや、歴史的にステロイド外用剤が乱用された感のある時代が存在したことは事実であり、彼らの意見には一面合理性があるのは確かです。しかし、現状においては作用と副作用が乖離した、つまり効果が高い割には副作用が少ない薬剤に移行してきている。また使用するステロイドの強さを以前に比較してより弱いものを選択する傾向になってきているという理由において、よほど広範囲に長期間用いない限りにおいては、上記のようなシナリオは成立しないものと考えます。加えてステロイドはアレルゲンへの反応性を低下させる作用があり、上手に使用すれば理論的にもたいへん有効な薬剤なのです。

ここまでに述べてきたように、アトピー性皮膚炎を根治させることは実に困難であります。時間とお金が無尽蔵にあるならば、ステロイドを全く用いることなく、ある程度の状態に保つことは可能かとは存じます。しかし社会人として学生として生活してゆくには支障を伴います。加えてご家族の負担も大きなものになります。よってわたくしは、節度ある使用に関しては致し方ないものと考えます。

アトピー性皮膚炎は症状に波があり、季節によっても影響されることが多いです。ですから増悪時にただただ堪え忍ぶのではなく、一時的にステロイドを使用することも合理性があるように考えます。

内用によるステロイドの使用は、原則として行われなくなってきています。こちらは外用よりもリバウンドが著明に出現するからです。ただし顔面皮疹の増悪時には、外用を強いランクへ移行させるよりも有利であると考えます。

皮膚局所の副作用については、元々、皮膚の薄い顔においては出現し易いです。よって顔への使用に関しては医師と良く話し合って、必要最小限の使用に止める必要があります。例えば白内障や網膜剥離を合併しそうな患者さんには是非とも必要になりますが、弱い紅斑のみであまり痒みを伴わない症例では必須ではありません。

最後に

以上、慢性疾患としてのアトピー性皮膚炎はやっかいな存在ではありますが、これへの治療行為はかなり多数あり、これらを全て試みられた患者さんは少ないのではないかと存じます。よってあきらめる前に(もちろんあきらめるという選択も患者さんの正当な裁量権であるが)これらの治療を受けてみられてください。

その後の1番大きな発見は、フィラグリンについてです。

2006年にイギリスの研究グループが尋常性魚鱗癬という、皮膚の乾燥・肥厚を来たす遺伝性疾患の原因遺伝子の検索を行っていました。

家族暦よりは、常染色体優性遺伝の可能性が高いと推定されていましたが、彼らは常染色体優性遺伝以外に、2つの変異を発見し、軽症の尋常性魚鱗癬の存在が示唆されることになりました。アトピー性皮膚炎もそのひとつではないかということです。

何が起こるかというと、表皮細胞内物質で、最終的に角層の保湿成分として働く、フィラグリンが減少するのです。

ただし現在のところ、アトピー性皮膚炎の患者さんで、上記の変異が存在する割合は30%位です。しかしながらわたしの予想では、これらの変異は多数あり、今後発見されるものも含めると、その割合はずっと高くなると考えます。

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アトピー性皮膚炎の患者さんへ(順天堂外来篇)

アトピー性皮膚炎とは、もって生まれた過敏な体質と弱い皮膚のために生じる、とてもかゆい慢性の皮膚の炎症ですが、子供では就学前、思春期から青年期のものでも20代の終りには多くの人が治ってしまいます。ただ慢性であるために、日常生活上多くのことに注意し、薬の副作用を防ぐ意味からも専門医の定期的診察を受けることをお勧めします。

  1. アトピー性皮膚炎の患者さんは普通の人より過敏で皮膚が弱いため、意外なものにかぶれることがあります。そのため、出来る限り不必要な化学物質が体に付くことは避けましょう。例えば、入浴剤、柔軟剤、漂白剤、香料や色素の入った石鹸、シャンプー、リンス、化粧品などです。
    代用としての石鹸、シャンプーとしては、ノブ、コラージュ、ニュートロジーナの乾燥肌用、アトピコ、ミノンD等があります。また、水仕事の際には出来るだけ手袋を用いるようにしてください。
  2. アトピー性皮膚炎の原因の一つとされているダニ(室内塵の中に多い)の予防のためにも、自室には出来るだけ絨毯を敷かないようにしてください。最近の掃除機は吸引力が強化されてきており、その有効性が高まっています。布団はまめに干して、叩いて下さい。布団乾燥機もある程度有効であることが確認されています。身体に直接触れる寝具はタオルケットとし、まめに洗濯してください。また、ペットは出来るだけ飼わないようにしてください。
  3. 皮膚についた汚れは、特に子供さんの場合は原因のひとつとなりますので、砂場遊びや粘土遊びの後は、顔、手足を石鹸で良く洗い、その後軟膏を塗りましょう。また、プールで泳いだ後もすぐにシャワーを浴び、軟膏をつけてください。
  4. 生活環境にあるさまざまな皮膚付着物質を取り除き、細菌の繁殖を防ぎ、汗を落とすためにも、毎日石鹸で身体を洗ってください。そうしてその後に指定された軟膏処置を行ってください。
  5. 化学繊維や毛羽立ったものは皮膚を刺激してかゆみを増しますのでこれを避け、地肌には木綿生地が触れるようにしましょう。毛髪の先端が額、眼瞼、首にあたらない髪型を工夫しましょう。止む得ない場合でも、自宅にいるときはヘアバンドを用いるなどの工夫をしてください。
  6. 通気性の悪い衣服は汗がたまり、悪影響を及ぼしますので、通気性の良いものを着用しましょう。
  7. 入浴はぬるめの湯加減にした方がかゆみが誘発されるのを防ぐことができます。
  8. 日光浴は積極的に行ってください。その際、かいた汗はすぐにシャワーで落とすようにしてください。
  9. 食事アレルギーが原因のひとつになることも、特に乳幼児の場合にあります。たとえば卵、牛乳、大豆等でアレルギーを起こすことがあります。小児期以降ではほとんど食事との関係はなくなりますが、もっとも大切なのは、それを食べたら皮膚炎がひどくなるか、また1~2週間やめたら皮膚炎が良くなるかを確認することです。これらの試みで原因と考えられない場合には召し上がって一向に構いません。検査で陽性となったときは、その食物の量を少なめにし、できるだけ多くの種類の食物をバランス良く少しづつ摂るようにするとよいでしょう。乳幼児の場合には、卵、牛乳、大豆などを食べさせた後、2時間以内に皮膚症状(かゆみ、じんましん、赤み)のみならず、気道症状(咳、くしゃみ、ゼーゼー)や胃腸症状(嘔吐、腹痛、下痢)が出ないか確認してください。また、酒、コーヒー、香辛料はアレルギーとは無関係ですが、かゆみを増しますので控えてください。
  10. 軟膏処置は、通常風呂上がりと朝の2回行ってください。
  11. 内服薬は、この病気の“かゆみーひっかきー炎症”という悪循環を断ち切るためのものが主で、長期内服によっても副作用はまずありませんが、人によって眠気を催すことがありますので、そのような場合は申し出てください。
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アトピー性皮膚炎の患者さんへ(私見篇)

  1. 要は予防にあります。
    アトピー性皮膚炎はアレルギー反応が大きく関係しており、アレルギー反応を起こさないことはたいへん重要なことです。よってアレルギー源を確定して、これらに接触しなければ良いわけですが、そう簡単には行かないことはみなさんが身を以て経験していることと思います。さて、それでは現実的な対処はどうしたら良いのでしょうか!
  2. アレルギー源は多数あるが、最もアトピー性皮膚炎に関係するものはどれか?
    多くの場合、目に見えないような粉ダニです。食物アレルギーがクローズアップされた時期もありましたが、食物に対するアレルギー反応は、3歳以下では関連することが少なくないものの、それ以降は圧倒的にダニがアレルギー源となります。ですから、ダニに対する防御に無頓着では、いくら食物にこだわっても意味がありません。
  3. 具体的にはどうしたらよいか?
    ここでは現実的に、あまり神経質にならなくて済む方法を模索してみましょう。まず長期的な展望として、ダニの住み難い環境を作ってやりましょう。例えば転居および家の改装をする時は、床を板張りにするようにしましょう。敷絨毯なら撤去しましょう。家具もできるだけクッション材を用いていない物を購入してください。色々なタイプの殺虫剤は、不完全ながら試みる価値はあるものと考えます。特に畳の下に敷き込むタイプの物は有効と報告されています。そして大事なのが寝具の扱いです。一日の内で最も長時間接触するのが寝具なのですから、力を入れなければならないところです。最善の方法は、フトンの丸洗いを定期的に行うことです。しかしこのやり方は経費が嵩みます。そこでお勧めしたいのが、冬場においても、かけブトンの最も内側はタオルケットを使用することにし、敷布と共に毎週洗濯するのです。これですと洗濯機で洗えますので、経費がかかりません。天日干しは高温多湿な日本では期待した程の効果は上げません。布団乾燥機の使用は一考に価するものと考えます。
  4. その他
  1. 動物を飼うことはお勧めしません。観葉植物もできたら避けたいところです。
  2. 入浴時はナイロンタオルおよびブラシ等硬い素材の物は使用しないでください。
    お風呂の入浴剤、柔軟仕上げ剤はできるだけ使用しないでください。
    石けん、シャンプ-は色および香りの無い物を用いると良いです。
  3. 水仕事の際はできるだけビニ-ルもしくはゴム手袋を用いるようにしてください。
  4. 化学繊維や毛羽立った物は、皮膚を刺激してかゆみを増すので避けましょう。
    同様に、毛髪の先端が額、瞼、首に当たらない髪形を工夫しましょう。
  5. 加湿機の使用は原則的にはお勧めしません。もし使用する場合は超音波を利用した物ではなく、実際に加熱するタイプの物を用いてください。

以上、生活上の注意についてまとめてみました。ここに挙げた方法にはもちろん異論があります。従ってこの内容は現時点での私見としてご理解いただきたく存じます。ここに述べた内容だけでも、完全に実行することはたいへんな努力を要します。また新築マンションのように自ずと高温多湿になってしまう環境では努力が思うように報われないかもしれません。アレルギ-の程度も個人差が大きく、効果もこれに相関することになると思います。しかし、これらを実行すれば1ランク弱い外用剤が使用できるようになるかもしれません。このことは長い経過をとることが多いアトピ-性皮膚炎において、副作用の回避という点で大きな意味を持つことを保証致します。患者さんおよびご家族のみなさんのご健闘を祈ります。

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アトピー性皮膚炎治療のシナリオ

STEP1

問診、視診による症状把握。

STEP2

病態について説明。

STEP3

アレルギータイプかどうか、またアレルギー源の特定のための検査施行。

STEP4

基本的な治療に着手。

STEP5

検査結果の説明。

STEP6

生活指導。

STEP7

病態に合わせた各種治療方法の説明。

STEP8

症状の変化に対応した治療の進行。

ポイントはアレルギー優位か乾燥皮膚優位かの見極め、増悪因子の特定、外用剤の使い分けにあります。

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